A importância do prontuário como documento legal

O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Sua principal finalidade é de manter a comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.

O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/2002, “como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações realizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O fechamento do documento só e feito quando o paciente recebe alta hospitalar, em caso de fuga (alta por evasão), falecimento (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico.

É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.

O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes, onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha.

A palavra prontuário origina-se do latim prontuarium, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. Outras definições, tais como: manual de informações e indicações úteis, ficha com dados de uma pessoa ou lugar em que se guarda aquilo que poderá ser necessário.

Desta forma, o prontuário, não é apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência (POSSARI, 2005).

Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função, apoiar o processo de atenção a saúde, servindo como fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhando ente todos os profissionais. É o registro legal das ações médicas, de enfermagem, e de outros profissionais.