Pular para o conteúdo principal

A importância do prontuário como documento legal

O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Sua principal finalidade é de manter a comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.

O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/2002, “como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O prontuário mostra todos os procedimentosevoluçãoanotações realizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O fechamento do documento só e feito quando o paciente recebe alta hospitalar, em caso de fuga (alta por evasão), falecimento (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico.

É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.

O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes, onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha.


A palavra prontuário origina-se do latim prontuarium, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. Outras definições, tais como: manual de informações e indicações úteis, ficha com dados de uma pessoa ou lugar em que se guarda aquilo que poderá ser necessário.

Desta forma, o prontuário, não é apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência (POSSARI, 2005).

Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função, apoiar o processo de atenção a saúde, servindo como fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhando ente todos os profissionais. É o registro legal das ações médicas, de enfermagem, e de outros profissionais.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Como aplicar uma injeção corretamente

Infelizmente, muitas pessoas precisam saber como aplicar uma injeção por problemas crônicos de saúde. Além disso e também infelizmente, pode acontecer de que a vida nos coloque em uma situação de emergência e aplicar uma injeção em alguém seja crucial. Pensando nisso, preparamos algumas instruções.

Admissão, alta e transferência do paciente

Admissão É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança. Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde. A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento. Procedimentos: 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível; 3. Apresentá-lo aos demais pacientes d...

13 certos: administração de medicamentos

Os 13 certos na administração de medicamentos são: Prescrição correta – Nome completo do paciente; – Data de nascimento; – Número do atendimento; – Número da prescrição; – Data atualizada; Paciente certo – Conferir a pulseira de identificação do paciente, com nome completo e data de nascimento. Medicamento certo – Verificar atentamente qual o medicamento está prescrito e se o paciente não possui algum tipo de alergia ao composto. Validade certa – Observar a data de validade antes de administrar o medicamento. Forma / apresentação certa – Verificar se o medicamento está na sua forma de apresentação correta, como por exemplo, cloreto de sódio 0,9% ou cloreto de sódio 20%. Dose certa – Observar com atenção a dose prescrita, como por exemplo, paracetamol 750 mg 1 comprimido via oral de 8/8 horas. Compatibilidade certa – Verificar se a medicação administrada é compatível com outra que o paciente já recebe, pois existem algumas ...