Atendimento da Parada Cardiorrespiratória no Hospital

Confira as principais atualizações feitas nas Diretrizes de 2015 da American Heart Association para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR),

Assim como no tratamento da SEPSE, tempo é VIDA, no tratamento da PCR, tempo é CÉREBRO! Você sabia que a partir de 2 minutos de PCR, o paciente começa a apresentar lesões cerebrais? A atuação rápida e eficaz da equipe de enfermagem e multidisciplinar é crucial para aumentar a sobrevida do paciente e para reduzir os riscos de sequelas.

DEFINIÇÃO

• Cessação abrupta das funções cardíaca, respiratória e cerebral.
• São sinais clínicos da PCR:
• Inconsciência;
• Ausência de pulso;
• Ausência de movimentos ventilatórios (apneia) ou respiração agônica (gasping).
• É determinada por quatro ritmos cardíacos: assistolia, atividade elétrica sem pulso (AESP), fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso⁽¹⁾.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
35% das mortes no Brasil são por causas cardiovasculares, resultando em 300 mil óbitos/ano(DataSUS)⁽²⁾;
Nenhuma situação clínica supera a prioridade de atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR), em que a rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são cruciais para melhor resultado do atendimento⁽²⁾.

CAUSAS:

5 H

• Hipovolemia;
• Hipóxia;
• Hipotermia;
• Hipercalemia e Hipocalemia;
• H+ acidose metabólica⁽³⁾.

5 T

• Tamponamento cardíaco;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Trombose de coronária;
• Tóxico⁽³⁾.

SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO NA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) 

O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente⁽⁴⁾.
As Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015, propõe novas recomendações sobre a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Uma das alterações, foi a utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma PCR no ambiente intra ou extra-hospitalar. Essa alteração aconteceu devido as diferenças existentes nos processos até que os pacientes sejam encaminhados à unidade de cuidados intensivos, onde serão fornecidos os cuidados pós-PCR⁽⁴⁾.

1. VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO

• Pacientes no ambiente hospitalar dependem de um sistema de vigilância adequado a fim de prevenir a PCR, mas, caso a PCR ocorra, é preciso uma interação harmoniosa dos vários departamentos e serviços da instituição e de um time multidisciplinar de profissionais, que inclua médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros (time de resposta rápida)⁽⁴⁾.
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• A nova diretriz preconiza o acionamento imediato do time de resposta rápida na iminência de pacientes com deterioração clínica aguda, com o objetivo de prevenir a PCRIH. Acredita-se que equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação pode diminuir a ocorrência de uma PCIH e caso ocorra, aumenta a chance de um melhor desfecho no atendimento da PCR⁽⁴⁾.

2. RECONHECIMENTO E ACIONAMENTO IMEDIATO DO SERVIÇO MÉDICO DE EMERGÊNCIA

• O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:
• Avalie a responsividade: Chame o paciente pelo nome!
• Avalie a respiração e pulso simultaneamente por 10 segundos.
• Em caso de detecção de ausência de responsividade, respiração (ou gasping) e pulso, solicite a outro profissional, de forma clara e objetiva, que:
• Acione a equipe médica;
• Traga o carro de emergência;
• Traga o desfibrilador/DEA.

Geralmente, a instituição possui um protocolo para o acionamento da equipe médica ou time de resposta rápida, um sistema de alerta imediato, por exemplo⁽⁴⁾.

Após os comandos, iniciar imediatamente a Sequência de Atendimento C – A – B:

• C: Compressões torácicas de alta qualidade; 
• A: Vias aéreas – abrir vias aéreas; 
• B: Boa ventilação – garantir via aérea avançada⁽⁴⁾.

3. RCP IMEDIATA DE ALTA QUALIDADE
Após o acionamento do serviço médico, deve-se iniciar as compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca⁽⁴⁾.

3.1. Compressões Torácicas de Alta Qualidade:

• Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região hipotenar), sem flexionar os cotovelos; 
• Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto; 
• Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4 polegadas (6 cm); 
• Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões; 
• Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos; 
• Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim que disponível⁽⁴⁾. 

3.2. Relação Ventilação-Compressão adequada: 

• Sem via aérea avançada:
• Realizar abertura de vias aéreas; 
• Ventilação numa relação: 30:2, ou seja, 30 compressões: 2 ventilações (até a garantia de uma via aérea avançada); 
• Com via aérea avançada: 
• Compressões contínuas a uma frequência 100 a 120/ minuto e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto)⁽⁴⁾.

4. RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO

• Assim que chegar o Desfibrilador Externo Automático (DEAs/DAEs): Verificar o ritmo;
• Em caso de ritmo chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso):
• Aplique 1 choque;
• Reinicie a RCP por 2 minutos até o DEA avisar sobre a verificação do ritmo;
• Continue até que o Suporte Avançado de Vida assuma ou a vítima se movimente.
• Em caso de ritmo não chocável:
• Reinicie a RCP por 2 minutos, até ser avisado pelo DEA para verificação do ritmo;
• Continue até que o pessoal do SAV assuma ou até que a vítima se movimente⁽⁴⁾.
• A utilização do DEAs/DAEs no ambiente hospitalar, pode ser considerada para facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em tempo ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja frequente. O DEA pode ser utilizado pelo Enfermeiro ou pela equipe de enfermagem sob sua supervisão, na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida⁽¹⁾.

Em alguns hospitais, não encontra-se disponível o DEA, somente o desfibrilador manual, e, nesse caso, necessita que a equipe médica esteja disponível 24 horas, tendo em vista que é um procedimento privativo do profissional médico e segundo Parecer Técnico n. 0001/2012 do COREN-ES: “[…] não é atribuição do enfermeiro o uso do desfibrilador manual dentro do ambiente intra-hospitalar […]”⁽¹⁾.
É essencial que a equipe de enfermagem esteja atualizada e capacitada para a execução dos protocolos da instituição, entendendo suas particularidades, uma vez que um bom atendimento pode determinar a sobrevivência do paciente.

5. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA E CUIDADOS PÓS PCR
5.1. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

• Segundo Tallo e cols. (2012) ‘o SAV engloba recursos adicionais como monitorização cardíaca, administração de fármacos, desfibriladores, equipamentos especiais para ventilação, marcapasso e cuidados após o retorno a circulação espontânea’⁽¹⁾. 
• A desfibrilação manual é utilizada no Suporte Avançado de Vida (SAV), em que a equipe multiprofissional está presente, incluindo o Médico, e existe equipamento disponível, preferencialmente desfibrilador manual bifásico. Ladeira (2013) afirma que quando indicado, o choque inicial é aplicado de forma única, na energia máxima do DEA ou do desfibrilador manual disponível (360 J no aparelho monofásico ou 180 a 220 J no aparelho bifásico) ⁽¹⁾. 
• Entenda a diferença entre a Desfibrilação e a Cardioversão, que eventualmente causam dúvidas nos profissionais⁽¹⁾:
• Cardioversão elétrica: procedimento eletivo no qual se aplica o choque elétrico de maneira ‘sincronizada’, ou seja, a descarga elétrica é liberada na onda R, no período refratário da despolarização cardíaca. Está indicada no tratamento de taquiarritmias como a Fibrilação atrial (FA) flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso⁽¹⁾. 
• Desfibrilação elétrica: procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua ‘não sincronizada’ no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco⁽¹⁾. 
• Enquanto o médico assume a responsabilidade quanto ao desfibrilador, estabelecimento de uma via aérea avançada e orientações sobre os medicamentos a serem administrados (dose e frequência), a equipe de enfermagem necessita prestar assistência de forma organizada:
• Enfermeiro: controle do carro de emergência (preparo das medicações) e do tempo (intervalo entre as medicações e manobras de ressuscitação cardiopulmonar)⁽²⁾; 
• Técnico de enfermagem responsável pelo paciente: à beira leito, administrando as medicações solicitadas pelo médico⁽²⁾; 
• Técnico de enfermagem auxiliar (“dupla): assistência ao médico na execução da compressão torácica e suporte para demais atividades que se fizerem necessárias⁽²⁾; 
• O fisioterapeuta realiza os cuidados com a via aérea e ventilação (AMBU/ventilador mecânico), conforme orientação médica⁽²⁾.

Medicamentos mais utilizadas na PCR⁽³′⁴⁾:

• Epinefrina – vasopressor para ressuscitação, pode ser utilizada logo após o início da PCR devido a um ritmo não chocável; 
• Lidocaína e Amiodarona – ambas são indicadas para evitar recorrência da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso; 
• Difosfato de Adenosina – A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. (2010);
• Beta bloqueadores – indicada para tratamento pós-PCR por FV ou TVSP, pois está relacionado com maior probabilidade de sobrevivência. No entanto, devem ser avaliados caso a caso, pois podem ocasionar uma grave instabilidade hemodinâmica, exacerbar a bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que já eram cardiopatas e faziam uso de Beta-bloqueadores antes, pode ser indicado manter a prescrição para melhor prognóstico.