15 passos para realizar uma boa anotação de enfermagem

Como já foi falado em outro artigo, a anotação de enfermagem é o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem, além disso, nos fornecem dados importantes para garantir a continuidade da assistência, para subsidiar o enfermeiro na realização de um boa Sistematização da Assistência de Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria e para respaldo legal dos profissionais de enfermagem. Por tratar-se de um assunto tão importante para a nossa categoria profissional, precisamos sempre refletir sobre ele e saber também como realizar uma boa anotação de enfermagem.

Neste artigo abordarei o passo-a-passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem, atribuição que compete à todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem).

Mas lembre-se, é imprescindível que você saiba o que a instituição em que você trabalha preconiza em relação ao tema, como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas.

Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão

1) Estado ou Nível de Consciência:

• Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?
• Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a qualidade deste estado.
• Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, então segue para o item 3.

2) Estado Mental:

Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso perguntar ao paciente:

• Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos?
• Avaliação da orientação no espaço: Onde você está?

3) Estado emocional/ expressão facial:

• Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado?
• Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o diálogo.

4) Condição de Deambulação:

• Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da enfermagem
• Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, bengala, andador?

5) Acamado?

• Em cama com grades elevadas? 
• Qual decúbito? Encontra-se com restrição mecânica? 
• Em que segmento corporal? 
• Está com aparelho ortopédico? Especificar. 
• Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? 
• Colchão piramidal?
• Colchão pneumático?
• Placas de proteção?

Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como coxins, e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc)

6) Repouso?

• Repouso no leito?
• Relativo ou absoluto?

7) Sono e Repouso:

• Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar. Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)

8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ Curativos/ Venóclise:
Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos:
Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.
Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado

9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.

• Integridade da pele: íntegra? lesão?
• Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização e outras características, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por exemplo: Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando não for possível mensurar o volume em ml)

Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o enfermeiro, por exemplo, a dispneia.
Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos

10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.

• Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras característica, se houver.
• Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido

11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:

• Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso

12) Aceitação da dieta
Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que é pouco para você, pode não ser para mim. De preferência, tente mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”.
Recusou a dieta? qual o motivo?
Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para algum exame.

13) Eliminação Vesical

• Espontânea? Por sonda vesical de demora? por sonda vesical de alívio? uripen? cistostomia?
• Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver em controle de diurese ou balanço hídrico.
• Qual as características? Coloração (amarelo-claro, escuro, alaranjado)? Odor? (fétido? característico?)
• Presença de anormalidades? hematúria? piúria? disúria?

14) Eliminação Intestinal

• Presente? Ausente? Há quantos dias?
• Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual – ileostomia, jejunostomia, colostomia.
• Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que o paciente referiu, mas nos respectivos horários, descreve-se após cada episódio
• Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?
• Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto: Qual frequência? Cor?
• Características: coloração, odor, consistência, quantidade;
• Queixas.

15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das mesmas. Por exemplo:
16/08/16 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme prescrição médica (se necessário).
16/08/16 – 11h: Refere dor zero após administração da Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho campainha próxima ao paciente.